«Научно-исследовательский институт урологии»




На правах рукописи

УДК 615.281.03:616.62-002-022].035.1


ЭГАМБЕРДИЕВ ДИЛМУРОД КАМОЛИТДИНОВИЧ


«РОЛЬ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ В

ГЕНЕЗЕ Камешков ПОЧЕК»


14.01.23 – Урология


АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени


кандидата мед наук


Москва - 2013

Работа выполнена в Федеральном Муниципальном Экономном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства «Научно-исследовательский институт урологии» здравоохранения Русской Федерации.


^ Научные руководители:

Доктор мед наук, доктор Перепанова Тамара Сергеевна

Доктор био наук, доктор Романова Юлия Михайловна


Официальные оппоненты:

^ Дзеранов Николай Константинович доктор мед наук, доктор, заслуженный доктор Рф, Научно «Научно-исследовательский институт урологии»-исследовательский институт уронефрологии и репродуктивного здоровья человека муниципального экономного образовательного учреждения высшего проф образования «Первый Столичный муниципальный мед институт имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Русской Федерации, заведующий отделом нефролитиаза.

^ Зайцев Андрей Владимирович «Научно-исследовательский институт урологии» доктор мед наук, доктор, Столичный муниципальный медико-стоматологический институт, кафедра урологии, доктор.


^ Ведущая организация:

Государственное учреждение Столичной областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф. Владимирского. 129110, Москва, ул. Щепкина «Научно-исследовательский институт урологии», дом 61/2


Защита состоится «21»мая 2013г. в «14» часов на заседании диссертационного совета Д208.056.01 при ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава Рф. 105425, Москва, 3-я Парковая ул., дом 51.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ Урологии «Научно-исследовательский институт урологии»» Минздрава Рф по адресу: 105425, г. Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

Автореферат разослан « » 2013 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., доктор Перепанова Т.С.

Актуальность:

Мочекаменная болезнь и в текущее время является одним из самых распространённых «Научно-исследовательский институт урологии» урологических болезней. До 2-3% населения планетки мучаются от уролитиаза, который более нередко поражает людей в самый активный период их жизни – 20-50 лет. (Тиктинский О.Л., 2000; Дзеранов Н.К., 2004; Tiselius H.-G «Научно-исследовательский институт урологии»., 2002). В 2002 году в Рф заболеваемость мочекаменной заболеванием составила 535,8 на 100 000 населения (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.А., 2003; Бешлиев Д.А., 2003) и наблюдается предстоящий рост числа зарегистрированных нездоровых мочекаменной заболеванием: в период с 2002 по 2009 гг. он «Научно-исследовательский институт урологии» возрос на 17,3%: с 629 453 до 738 130 (Аполихин О.И. 2009).

Невзирая на обширное распространение данного заболевания, имеются пробелы в важных базовых вопросах патогенеза камнеобразования. Так, если верна теория о необходимости наличия якорных мест для первичной «Научно-исследовательский институт урологии» агрегации из метастабильного продукта, то остается не полностью ясной роль микробов. В литературе есть указания на то, что наличие микробов или их фрагментов может служить главным механизмом гетерогенного пути кристаллизации (Umekawa «Научно-исследовательский институт урологии» et al, 200, Fasano et al, 2001).

В ускорении процесса кристаллизации определенную роль играют и входящие в состав клеточной стены микробов полисахариды, которые связывают ионы Ca2+ и Mg2+ – составляющие выше нареченных камешков. (Torzewska A «Научно-исследовательский институт урологии», Staczek P, Rózalski A. 1994; Dumanski AJ, Hedelin H, Edin-Liljegren A, Beauchemin D, McLean RJ. 1987).

Уреазопродуцирующие бактерии, к которым относятся Ureaplasma urealyticum, Proteus spp., Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., расщепляя «Научно-исследовательский институт урологии» мочевину мочи, увеличивают рН мочи, а для минерализации камня нужно щелочное окружение. (Marshall L Stoller, 2008).

Биопленки в развитии почечных камешков играют определенную роль, так как конкретно биопленка совмещает в едином структурном «Научно-исследовательский институт урологии» образовании и экзополисахаридный матрикс и бактерии. Ряд создателей считают, что биопленка является резервуаром персистирующей инфекции и конкретно с ней связывают наличие осложнений (развитие септицемии и уросепсиса) при нефролитиазе. (Marcus RJ, Post JC, Stoodley «Научно-исследовательский институт урологии» P, Hall-Stoodley L, McGill RL, Sureshkumar KK, Gahlot VJ. 2003)

В пользу заразного нрава патогенеза ряда почечных камешков могут свидетельствовать также внутриклеточные нанобактерии, обнаруживаемые в мочевых камнях человека, которые способны создавать фосфатную оболочку «Научно-исследовательский институт урологии» и, таким макаром, служить центрами кристаллизации и следующего роста конкрементов (Dykstra M., Hackett R.L. 1979; Ebisuno S., Nishihata M., Inagaki Т., Umehara M., Kohjimoto Y. 1999; Trinchieri A., Coppi F., Montanari E «Научно-исследовательский институт урологии»., Del Nero A., Zanetti G., Pisani E. 2000). Также остается неизученной роль так именуемого матрикса почечных камешков, который может составлять до 65% объема камня, в купе с приобретенной заразой мочевыводящих путей. (Boyce WH and Garvey «Научно-исследовательский институт урологии» FK, 1956; Allen TD and Spence HM, 1966). Понятно, что после операций по удалению камешков, проведенных при стерильной моче и в стерильных критериях часто развиваются инфекционно-воспалительные отягощения.

Отлично понятно, что более «Научно-исследовательский институт урологии» частым послеоперационным осложнением не много инвазивных операций является острый пиелонефрит. Ретроспективный анализ показал, что в 87,5% наблюдений острый пиелонефрит развивается у пациентов, имевших не диагностированную бактериурию. (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Серебряный С.А., Шадури «Научно-исследовательский институт урологии» В.Р. 2011). В тоже время есть указания отдельных создателей, что результаты бактериологического анализа мочи могут не отражать настоящего наличия инфекции, т.к. сами камешки могут служить резервуаром сокрытой инфекции «Научно-исследовательский институт урологии» за счет формирования биопленок (скоплений микробов).

Таким макаром, роль сокрытой мочевой инфекции в развитии, как воспалительных послеоперационных осложнений, так и в образовании и рецидивировании камешков просит исследования. Все перечисленное выше отражает актуальность избранной темы «Научно-исследовательский институт урологии».


^ Цель исследования:

Улучшение результатов исцеления мочекаменной заболевания за счет определения роли мочевой инфекции в генезе камешков почек.


Задачки исследования:

1. Изучить микробный пейзаж мочи и камешков у пациентов с уролитиазом.

2. Оценить «Научно-исследовательский институт урологии» адгезию уропатогенов к мочевым камням, зависимо от их хим состава

3. Найти значение уреазопродукции уропатогенов и бактериальных биопленок в патогенезе камешков почек

4. Выявить причины риска инфекционно-воспалительных осложнений после различных видов оперативного исцеления

5. Выявить причины риска рецидива «Научно-исследовательский институт урологии» камнеобразования после разных видов оперативного вмешательства у пациентов с мочекаменной заболеванием.


Научная новизна

  1. Выявлено несоответствие результатов бактериологического исследования мочи и камешков у пациентов с камнями почек.

  2. Показана способность к уреазопродукции у разных уропатогенов.

  3. Определена «Научно-исследовательский институт урологии» способность к биопленкообразованию у всех выделенных уропатогенов.

  4. Адгезия уропатогенов к мочевым камням находится в зависимости от хим состава камня.

  5. Определены причины риска инфекционно-воспалительных осложнений и рецидивов камешков почек после различных «Научно-исследовательский институт урологии» видов оперативного исцеления.

  6. Предложена догадка о роли бактериальных биопленок в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после проведения оперативного исцеления, также в развитии рецидива камешков.



^ Практическая значимость

Положительное культуральное исследование мочи в купе с высочайшей «Научно-исследовательский институт урологии» частотой встречаемости инфекции в камнях показывает на необходимость курации каждого хворого с рецидивными камнями почек как с потенциально инфицированной мочевой системой и значимость бактерицидной профилактики перед вмешательствами на почке по поводу «Научно-исследовательский институт урологии» камешков. Подтверждена необходимость широкого внедрения бактериологического анализа удаленных камешков для профилактики предстоящего камнеобразования.

Подтвержденное наличие мочевой инфекции у пациента с мочекаменной заболеванием может быть применено как аспект для стратификации таких пациентов в завышенные группы «Научно-исследовательский институт урологии» риска по рецидивированию определенных видов камешков, требующие диспансерного наблюдения и антимикробной терапии.

^ Положения выносимые на защиту:

1. Плохой результат культурального исследования мочи не отражает наличия уропатогенов в камнях у пациентов с мочевыми «Научно-исследовательский институт урологии» камнями.

2. Способность уропатогенов к уреазопродукции и биопленкообразованию на слизистых оболочках и на камнях свидетельствует об их роли в генезе камешков почек.

3. Разрушение бактериальных биопленок в мочевых камнях во время эндоскопических вмешательств «Научно-исследовательский институт урологии» является фактором риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений

4. Важными факторами риска для развития рецидива камешков являются наличие инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение бактериурии после операции.




^ Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в «Научно-исследовательский институт урологии» клиническую практику 3-го урологического отделения городской медицинской урологической поликлиники №47 г.Москвы, также в урологические отделения ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава Рф.


^ Связь с планом НИР ФГБУ «НИИ Урологии» Минздрава Рф «Научно-исследовательский институт урологии» Диссертация выполнена в согласовании с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава Рф, № гос.регистрации 01201166047.

^ Апробация диссертации Результаты диссертационной работы доложены на:

6 ноября 2012 года


Объем и структура диссертации

Диссертация написана на 135 страничках машинописного текста,

содержит 36 рисунков и 37 таблиц и состоит из Введения, Обзора литературы, Материалов и Способов исследования, Результатов «Научно-исследовательский институт урологии» собственных исследовательских работ и Заключения, также Выводов, Практических советов и Перечня литературы, который содержит 142 зарубежных и 58 российских источников.


^ Содержание работы

Материалы и способы исследования

Всего в исследовании включено 177 пациентов с мочекаменной заболевания, находившихся на «Научно-исследовательский институт урологии» обследовании и лечении в ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава Рф и Городской медицинской поликлинике № 47 г. Москвы с 2009 года по 2012 год. Средний возраст обследованных составил 39,5 лет (ДИ 95% от 36,3 до 48,8), медиана 45 лет, от 1 года до «Научно-исследовательский институт урологии» 77 лет. Нездоровым проводили последующие оперативные вмешательства: перкутанная нефролитотрипсия 77 (59.7%), дистанционная литотрипсия 31 (24.0%), контактная уретеролитотрипсия 16 (12.4%), и открытая нефро (пиело) литотомия 5 (3.9%) случаев. Срок наблюдения после операции составил более 5 месяцев, при всем этом количество пациентов, удовлетворяющих «Научно-исследовательский институт урологии» наименьшим срокам наблюдения, составило 129 человек.

Бактериологические анализы мочи проводились способом секторного посева на питательную среду (5% кровяного агара) с следующим определением степени бактериурии по количеству колоний. Для определения чувствительности микрофлоры к бактерицидным продуктам «Научно-исследовательский институт урологии» применялись диско-диффузионные способы.

Состав микрофлоры камешков определяли в Федеральном Муниципальном Экономном Учреждении «Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи» МЗ РФ, помещая раздробленные в стерильных критериях «Научно-исследовательский институт урологии» камешки в L-бульон. После инкубации в течение 1-го часа при 37ºC, с аэрацией, делали высевы на твердые селективные среды (среда Эндо, кровяной агар, стафилококковый агар, энтерококковый агар, среда Сабуро) и выделяли незапятнанные «Научно-исследовательский институт урологии» культуры, которые идентифицировали до вида при помощи API теста 20 Е.

Количественный анализ возможности тестируемой культуры создавать биопленки проводили вместе с сотрудниками НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи. Для этого ночную бактериальную культуру разводили до «Научно-исследовательский институт урологии» 103-102 клеток в L-бульоне, переносили в стерильную 96-луночную микротитровальную плашку по 150-200 мкл и растили в термостате при 37 оС в течение 1-2 суток в водянистой либо агарозной среде Luria-Bertani (LB). Через 1-2 суток «Научно-исследовательский институт урологии» в каждую лунку вносили по 10 мкл краски кристалл виолет и давали клеточкам прокраситься в течение 30 минут. Дальше лунки промывали дистиллированной водой 3 раза. После промывания в каждую лунку занесли по 200 мкл 96% спирта на 30-60 мин «Научно-исследовательский институт урологии». Оптическую плотность определяли на фотометре iEMS Reader MF (Labsystems, Швеция), используя длину волны 540 нм.

Уреазную активность штаммов микробов определяли, используя твердую среду Кристенсена с мочевиной. После 1-2 суток инкубации при 37ºC уреазоположительные изоляты «Научно-исследовательский институт урологии» окрашивали среду в красноватый цвет.

Анализ минерального состава мочевых камешков проводили в лаборатории биохимии ФГБУ «НИИ урологии» Минздрава Рф способом инфракрасной спектроскопии на ИК-Фурье спектрометре Nicolet 380 Thermo Scientific, США. Идентификацию минерального состава «Научно-исследовательский институт урологии» проводили по эталонным диапазонам химически незапятнанных веществ-стандартов: вевеллита (кальция оксалат моногидрат, СаС2О4 х Н2О; Puratrinic, USA); мочевой кислоты безводной, натрия урата, брушита (СаНРО4 х 2Н2О), ньюберита (МgН «Научно-исследовательский институт урологии»(РО4) х 3Н2О), L-цистина, ксантина (Sigma, USA). Диапазоны других минеральных веществ получали при анализе однородных по составу мочевых камешков неких пациентов: ведделлита (кальция оксалата дигидрата) СаС2О4 х «Научно-исследовательский институт урологии» 2Н2О; урата аммония; апатита Са3(РО4)2 х Са(Сl,F); гидроксиапатита Са5(РО4)3ОН; карбонатапатита Са10(РО4)6(ОН)2 х (СО3)1-х; струвита МgNН4РО; х 6Н2О. Эталон конкремента весом 2 мг размельчали «Научно-исследовательский институт урологии» с 200 мг КВr (осч). Приобретенный порошок прессовали в пилюлю (480 кг/см2 в течение 30 сек), которую подвергали сканированию в инфракрасном спектре (от 4000 до 250 см-1) Верификация приобретенных спектров эталонных веществ производили по характеристикам спектрограмм «Научно-исследовательский институт урологии» соответственных минералов.

^ Статистическая обработка данных производилась в программке Statistica 6.0 и 10. Соответствие рассредотачивания учетных признаков нормальному закону рассредотачивания производилось с помощью теста Шапиро-Уилка и графически на гистограммах, по степени аппроксимации к «Научно-исследовательский институт урологии» кривой обычного рассредотачивания. При описательной статистике использовались медиана и интерквартильный размах, минимум, максимум, также среднее арифметическое с 95% доверительным интервалом либо стандартным отклонением. Для сопоставления 2-ух независящих групп употреблялся аспект Манна-Уитни (Mann-Whitney test «Научно-исследовательский институт урологии»); для сопоставления 2-ух зависимых групп употреблялся аспект Вилкоксона (Wilcoxon test); для сопоставления более 2-ух независящих групп употреблялся аспект Краскел-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA) и медианный аспект (Median test). Для исследования «Научно-исследовательский институт урологии» связи признаков меж собой определялись коэффициенты корреляции Спирмена (R) и Палитра (Gamma). Значения R и Gamma интерпретировались последующим образом: 0,25 и меньше–слабенькая корреляция; 0,26 –0,75 умеренная и поболее 0,75 - мощная. Для проверки гипотез о различии частот независящих «Научно-исследовательский институт урологии» бинарных признаков использовались таблицы сопряженности с определением последующих критериев: четкого Фишера, в т.ч. с поправкой Йетса, скорректированного аспекта χ2 и фи – коэффициента. Для многомерного анализа применялся множественный линейный регрессионный анализ, адекватность и «Научно-исследовательский институт урологии» устойчивость регрессионных моделей проверялись по значению р для F аспекта Фишера, d аспекту Дарбина – Уотсона, значению сериальной корреляции, зрительно по гистограмме остатков и графическому соответствию предсказанных откликов наблюдаемым значениям. При «Научно-исследовательский институт урологии» расчете доверительного интервала для толикой применялся откорректированный способ Вальда (обычная аппроксимация). Различия считали статистически важными при значении р <0,05.


Результаты

Было выявлено, что бактериологический анализ мочи не отражает настоящего состояния инфицированности мочевой системы. Так «Научно-исследовательский институт урологии», по нашим данным мельчайшие организмы в камне при стерильной моче были обнаружены в 57 из 138 случаев (41,3%) [ДИ 95% (33,4-49,7)]. В то же время при стерильном камне мельчайшие организмы в моче были обнаружены исключительно в 7 случаях из 88 (8,0%) [ДИ «Научно-исследовательский институт урологии» 95% (3,7- 15,8)]. Всего у 96 из 177 пациентов выявлена мочевая зараза в камнях почек либо в моче - 54,2 % [ДИ 95% (46,89 - 61,41%)], таблица 1.

Таблица 1. Результаты бактериологического исследования мочи

и камешков почек.






Моча стерильная

Моча

инфицированная

Всего

Камень стерильный

81

7

88

Камень инфицированный

57

32

89

Всего

138

39

177


Таким макаром, мельчайшие организмы «Научно-исследовательский институт урологии» при бактериологическом исследовании камня выявляются еще почаще, чем при бактериологическом исследовании мочи: 57/96 =59,4% против 32/96=33,3% при статистически важном различии меж пропорциями со значением p=0,00 для двухстороннего теста (рис. 1).

Более нередко как моче, так «Научно-исследовательский институт урологии» и в камнях встречались Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia и др. мельчайшие организмы (таблицы 2 и 3)

Таблица 2. Виды микробов в моче.

Вид возбудителя в моче

Частота

(из 177)

Толика (%)

Доверительный интервал 95%

нижний

верхний

Pseudomonas aeruginosa*

8

20.5

6.86%

30.11%

Enterococcus faecalis «Научно-исследовательский институт урологии»*

7

17.9

8,66%

32,98%

Klebsiella pneumoniae*

7

17.9

3.49%

24.15%

E.Coli

6

15.4

5.13%

27.17%

другие

6

15.4

0.52%

17.79%

Staphylococcus epidermidis

5

12.8

8.66%

32.98%

Proteus mirabilis

4

10.2

8.66%

32.98%

Candida.alb

2

5.1

10.53%

35.79%


Таблица 3. Виды микробов в камнях.



Вид возбудителя в камне

Частота (из 89)

Толика (%)

Доверительный интервал 95%

нижний

верхний

Enterococcus faecalis*

35

39.3

29.81%

49.72%

Streptococcus

haemolyticus*

26

29.2

20.75%

39.40%

Pseudomonas aeruginosa*

22

24.7

16.87%

24.66%

Proteus mirabilis*

22

24.7

16.87%

24.66%

Klebsiella pneumoniae*

14

15.7

9.48%

24.82%

E.coli.*

13

14.6

8.60%

23.54%

Staphylococcus epidermidis

12

13.5

7.73%

22.26%

Acinetobacter baumanni

5

5.6

2.11%

12.80%

Candida.alb

5

5.6

2.11%

12.80%

другие

6

6.7

2.85%

14.21%
* микст «Научно-исследовательский институт урологии» зараза





Рис.1. Рассредотачивание уропатогенов в моче и в камнях у 61 пациентов.

По оси «посев камня» отложены камешки в камне, а по оси «посев мочи» - бактерии в камне. По оси Z отложено «Научно-исследовательский институт урологии» количество случаев.

Направляет на себя внимание последний ряд справа. В этом ряду пациенты имели стерильную мочу, но при всем этом их камешки содержали различные бактерии.





Было выявлено, что цистиновые камешки в «Научно-исследовательский институт урологии» 100 % ДИ 95% 51-100) случаев оказались стерильными. Потом, по возрастании толики инфицированности поочередно: уратные (21,4%), оксалатные 36,6%), фосфатные (54,4%) и струвитные (100%) камешки, соответственно. Cтрувитные камешки всегда сопровождались наличием уреазопродуцирующей флоры. Для уратных, цистиновых и оксалатных камешков оказалось более типично «Научно-исследовательский институт урологии» отсутствие роста микрофлоры (таблица 4)

Таблица 4 Связь выделения микробов из камня зависимо от хим состава камня. Для каждого вида камешков указаны толики стерильных и инфицированных камешков в %.





Нет микробов в камне

Выделены мельчайшие организмы «Научно-исследовательский институт урологии» из камня

Состав

камня

N

Толика (%)

Доверительный интервал 95%

N

Толика (%)


Доверительный интервал 95%

N всего

нижний

верхний

нижний

верхний

Уратный

11

78,57%


51,68%


93,16%


3

21,43%


6,84%


48,32%


14

Цистиновый

5

100,00%


51,09%


100 %


0

0,00%


0 %


48,91%


5

Оксалатный

26

63,41%


48,08%


76,45%


15

36,59%


23,55%


51,92%


41

Фосфатный

26

45,61%


33,37%


58,41%


31

54,39%


41,59%


66,63%


57

Струвитный

0

0%

0 %


28,20%


12

100%

71,80%


100 %

12

Фосф+струв

26

37,68%


27,17%


49,50%


43

62,32%


50,50%


72,83%


69

Всего

68










61










129


При исследовании зависимости хим состава камня от концентрации микробов в моче, также от возможности к уреазопродукции, было выявлено, что высочайшая концентрация микробов в «Научно-исследовательский институт урологии» моче, в особенности уреазопродуцирующих, показывает на фосфатные и струвитные камешки. При цистиновых, уратных и оксалатных камнях почаще моча стерильная и не много инфицированная (рис. 2). Уреазу выделяли 5 штаммов Staphyllococcus spp. 5 штаммов Klebsiella pneumonia «Научно-исследовательский институт урологии» и 5 щтаммов Proteus mirabilis, но у изученных штаммов Escherichia coli, уреазопродукция отсутствовала. Но, обнаружение огромного числа причин патогенности у штаммов Escherichia coli, невзирая на отсутствие возможности к продукции уреазы, позволяет «Научно-исследовательский институт урологии» считать наличие этого возбудителя принципиальным фактором риска для камнеобразования.




Рис.2. По оси Y бактерии были ранжированы зависимо от концентрации и возможности к уреазопродукции последующим образом: 0 - стерильно; 1 - рядовая флора наименее 104; 2 - рядовая флора 105-106; 3 -обычная «Научно-исследовательский институт урологии» флора более 106; 4- уреазопродуцирующая флора наименее 104, 5- уреазопродуцирующая флора 105, 6- уреазопродуцирующая флора 106

Различия статистически значимы: Kruskal-Wallis test: H ( 4, N= 129) =24,05 при p =,0001



О наличие микробов в почечных камнях свидетельствуют прямые электронно-микроскопические исследования камешков, выделенные от нездоровых мочекаменной «Научно-исследовательский институт урологии» заболеванием конкретно при оперативном вмешательстве, выполненные в рамках совместного проекта РФФИ сотрудниками НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи Диденко Л.В., Толордава Э.Р. и Романовой Ю.М. с внедрением электрического сканирующего двулучевого «Научно-исследовательский институт урологии» микроскопа Quanta3D. На рис. 3 а,б, разлюбезно предоставленном вышеуказанными создателями, на поверхности почечного камня отлично видна бактериальная биопленка, заключенная в экзополимерный матрикс. Также отлично видны форменные элементы крови, что может свидетельствовать «Научно-исследовательский институт урологии» об активном заразном процессе, происходящем на поверхности почечного камня. Биопленки были обнаружены также снутри камня, что может свидетельствовать об их роли «ядра» в образовании камня.




Рис.3 Электронно-микроскопическая фото «Научно-исследовательский институт урологии» почечного камня.

а) участок камня при повышениях 4282×. Видны биопленка и элементы крови на поверхности биопленки.

б) участок камня с биопленкой, повышение 2600





При дроблении камешков мельчайшие организмы из биопленок и их токсины могут, выходить «Научно-исследовательский институт урологии» в мочу, в мочевые пути и инфицировать мочевые пути, почки, также просачиваться в сосудистое русло, вызывая бактериемию, в особенности при перкутанной нефролитотрипсия, когда во время операции может происходить увеличение внутрилоханочного давления «Научно-исследовательский институт урологии».

Для анализа инфекционно-воспалительных осложнений пациенты были разбиты на три группы: ^ 0 (отсутствие данных за воспалительный процесс), 1 (субфебрильная температура тела) и 2 (острый пиелонефрит). При исследовании их зависимости с продолжительностью операции с помощью корреляционного анализа по Спирмену «Научно-исследовательский институт урологии» была выявлена средней силы корреляция: R= 0,5 при р = 0,00, также меж группами были выявлены статистически важные различия Kruskal-Wallis H (2, N=129) =31,72 при p =0,00 (Рис.4).


Рис. 4. Связь продолжительности операции и степени выраженности воспалительного «Научно-исследовательский институт урологии» процесса.

По оси Х – степень выраженности инфекционно-воспалительных осложнений

По оси Y - продолжительность операции в минутках.



Другим фактором риска появления послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений оказался начальный уровень бактериурии. Было выявлено, что с «Научно-исследовательский институт урологии» увеличением уровня микробного числа в моче воспалительные отягощения статистически значимо развивались почаще. Так, при ранговом корреляционном анализе по способу Спирмена значение R=0,48 при р=0,000, т.е. была выявлена статистически важная средней силы корреляционная «Научно-исследовательский институт урологии» связь. Различия меж группами были статистически важными при использовании аспекта Kruskal-Wallis: H (2, N= 129) =30,27 при p =,00 (рис.5).



Рис. 5 Зависимость частоты послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений от начального микробного титра в моче



Вкупе «Научно-исследовательский институт урологии» с тем, способность к уреазопродукции либо отсутствие такой, не оказывало влияние на частоту и тяжесть послеоперационных воспалительных осложнений - р=0,142. Возраст не оказал важного воздействия на отягощения. Также не было выявлено статистически важных различий «Научно-исследовательский институт урологии» в частоте развития пиелонефрита после перкутанной нефролитотрипсии с одной стороны и после контактной уретеролитотрипсии и дистанционной литотрипсии с другой стороны с частотой развития острого пиелонефрита в 10.39%, 6.25% и 6.45% соответственно.

Были исследованы причины рецидива «Научно-исследовательский институт урологии» камешков почек. Одним из более принципиальных причин является наличие бактериурии как до операции, так и после нее. Анализ производился как для бинарного признака (рецидив есть/нет), так и с представлением рецидива по ранговой «Научно-исследовательский институт урологии» шкале зависимо от размера камня и их количества последующим образом: 0 - нет рецидива, 1 - одиночный камень до 5 мм; 2 - одиночный камень более 5 мм; 3-одиночный камень более 10 мм; 4- множественные камешки до 10 мм; 5-множественные камешки более 10 мм «Научно-исследовательский институт урологии»; 6-множественные камешки более 15мм; 7- множественные камешки более 20 мм.

При корреляционном анализе по Спирмену меж рецидивом и начальной бактериурией была выявлена статистически важная корреляция: R= 0,22 при р = 0,01, а большая корреляционная связь степени рецидива «Научно-исследовательский институт урологии» была выявлена меж рецидивом и степенью бактериурии, выявленной в отдаленном послеоперационном периоде: ранговый корреляционный анализ по Спирмену R= 0,5 при р = 0,000 (рис.6).




Рис.6. Связь меж рецидивом и степенью бактериурии, выявленной в «Научно-исследовательский институт урологии» отдаленном послеоперационном периоде ( R= 0,5 при р = 0,000)

По оси Х - рецидив камнеобразования по ранговой шкале зависимо от размера камня и их количества

По оси Y – микробный титр в моче



При разделении всех пациентов на «Научно-исследовательский институт урологии» две группы: со стерильной и с инфицированной мочой в отдаленном послеоперационном периоде, получено статистически важное различие по аспекту Манна-Уитни U=537,0 при р=0,00 (рис. 7).




Рис.7 . По оси Х: группа «0» – нет «Научно-исследовательский институт урологии» роста микрофлоры,

группа «Да» - есть рост микрофоры в моче

По оси Y- рецидив камнеобразования по ранговой шкале зависимо от размера камня и их количества



Подобные результаты были получены для рецидива как бинарного признака, в таблицах «Научно-исследовательский институт урологии» сопряженности для бинарных признаков независящих групп. Было выявлено, что у пациентов с инфицированной мочой почаще развивается рецидив, тогда как у пациентов со стерильной мочой почаще нет рецидива. Так, из 101 пациента со стерильной мочой «Научно-исследовательский институт урологии» рецидив развился исключительно в 30 случаях – 29,7%. [ДИ 95% (21,6 – 39,3)]. В то же время в группе из 28 пациентов с инфицированной мочой рецидив развился в 25 случаях – 89,3% [ДИ 95% (72,0 – 97,1)]. Значение р=0,00 для четкого аспекта Фишера и значение р «Научно-исследовательский институт урологии»=0,00 для χ2 с поправкой Йетса соответственно (рис. 8, табл. 5). По нашим данным, начальное число камешков и пол не явились важными прогностическими факторами рецидивирования.

Таблица 5 Аналитическая таблица 2х2 для определения зависимости рецидива камешков от наличия «Научно-исследовательский институт урологии» микробов в моче в общей группе







Роста нет

Рост есть

Всего

Кол-во

Рецидива нет

71

3

74

% в колонке

 

70.30%

10.71%

 

% в строке

 

95.95%

4.05%

 

Кол-во

Рецидив есть

30

25

55

% в колонке

 

29.70%

89.29%

 

% в строке

 

54.55%

45.45%

 

Кол-во




101

28

129


Рис. 8, к табл. 5.По оси Х: группа «0» – нет роста микрофлоры, группа «Да» - есть рост микрофоры «Научно-исследовательский институт урологии» в моче. По оси Y- частоты

При отсутствии бактериурии количество случаев с отсутствием рецидива (голубая линия) неоднократно превосходит число рецидивов. В тоже время частота рецидивирования (красноватая линия) увеличивается при бактериурии и понижается при стерильной «Научно-исследовательский институт урологии» моче.



При исследовании связи риска рецидива (в виде бинарного признака да/нет) с составом камня были получены последующие данные (таблица 6)


Химичес-кий состав камня

Моча

стерильная

Моча инфицирована


Рецидив всего

Четкий тест Фишера

Толика рецидива с ДИ «Научно-исследовательский институт урологии» 95%

Рецидива нет

Рецидив есть

Рецидива нет

Рецидив есть







цистиновый

/5

2

2

0

1

3

р=0,54

60,0 (22,9-88,4)

Уратный/14

9

3

0

2

5

р=0,13

35,7 (16,8-61,4)

Оксалатный/41

27

10

0

4

14

р=0,005

34,2 (21,5-49,5)

Фосфатный/57

31

15

1

10

25

р=0,17

43,8 (31,7-56,7)

Струвитный/12

2

0

2

8

8

р=0,12

66,7 (38,8- 86,5)


Таким макаром, только при оксалатных камнях статистически значимо пореже возникает рецидив камнеобразования и имеется очевидная тенденция к более нередкому рецидивированию «Научно-исследовательский институт урологии» струвитных, фосфатных, также цистиновых камешков. Мы считаем, что различия не были статистически значимы, только из-за малого количества наблюдений.

При анализе причин вносящих больший вклад в риск развития рецидива, был использован множественной регрессионный анализ «Научно-исследовательский институт урологии», и были получены последующие данные для стандартного анализа: значение р= 0,000 для F, значение R2 =0,21 (что выше, чем в прошлых моделях), d=1,99 при сериальной корреляции 0,0022, что свидетельствует об стойкости модели. Таким «Научно-исследовательский институт урологии» макаром, только микробное число в отдаленном послеоперационном периоде и продолжительность дренирования в послеоперационном периоде оказались статистически важными факторами риска для развития рецидива со значениями beta 0,283 и 0,198 соответственно. В этом случае продолжительность дренирования была «Научно-исследовательский институт урологии» интегральным фактором, объединяющим такие причины, как продолжительность операции, степень инфицированности и наличие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.


Выводы

  1. При бактериологическом исследовании камня у нездоровых мочекаменной заболеванием мельчайшие организмы выявлялись почаще, чем при исследовании мочи: 59,4% против «Научно-исследовательский институт урологии» 33,3% . Виды микробов в моче и камне не различались и были представлены уропатогенами: Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus haemolyticus, Proteus mirabilis и Escherichia coli.

  2. Высочайший микробный титр в моче (>103 КОЕ/мл «Научно-исследовательский институт урологии»), в особенности уреазопродуцирующих микробов, показывает на фосфатный и струвитный состав камня почки. При цистиновых, уратных и оксалатных камнях моча почаще не много инфицирована либо стерильная.

  3. Показано, что все уропатогенные штаммы, выделенные из «Научно-исследовательский институт урологии» почечных камешков, способны к уреазопродукции и биопленкообразованию, что может служить центром кристаллизации камня и резервуаром приобретенной инфекции в организме.

  4. Основными факторами риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений являются: продолжительность операции и уропатогены «Научно-исследовательский институт урологии», находящиеся в биопленках на поверхности и снутри камня почки и не выявляемые при бактериологическом анализе мочи.

  5. Остатки биопленок на слизистой лоханки почки и бактериурия являются основными факторами риска рецидива камешков в послеоперационном периоде «Научно-исследовательский институт урологии».



^ Практические советы

  1. Всех пациентов с большими камнями почек, не считая цистиновых, следует рассматривать, как имеющих мочевую заразу, даже при отрицательных результатах бактериологического исследования

  2. Рекомендуется проводить бактериологическое исследование фрагментов удаленных камешков, которые нужно забирать «Научно-исследовательский институт урологии» в стерильных критериях операционной

  3. Бактерицидная профилактика показана перед всеми инвазивными вмешательствами по поводу камешков почек, невзирая на отрицательные результаты бактериологического анализа мочи.

  4. В послеоперационном периоде после удаления почечных камешков нужно постоянное бактериологическое исследование «Научно-исследовательский институт урологии» мочи.

  5. Пациенты с фосфатными, и в особенности, струвитными камнями, нуждаются в выделении в отдельную группу диспансерного наблюдения в связи с высочайшим риском рецидивирования камешков при выявлении рецидивирующей мочевой инфекции.

  6. При «Научно-исследовательский институт урологии» наличии воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и сохранение бактериурии после оперативных вмешательств по поводу камешков почек нужна антимикробная профилактика рецидивов камнеобразования.



^ Перечень работ, размещенных по теме диссертации.



  1. Э.Р. Толордава, И.Г. Тиганова, Н «Научно-исследовательский институт урологии».В. Алексеева, Т.В. Степанова, А.А. Терехов, Д.К. Эгамбердиев, Н.С. Мулабаев, Н.В. Шевлягина, Л.В. Диденко, Ю.М. Романова. Микрофлора почечных камешков при мочекаменной заболевания и поиск средств борьбы «Научно-исследовательский институт урологии» с биопленками уропатогенных микробов. // Журнальчик Микробиологии Эпидемиологии и Иммунологии, 2012, №4, с. 56-62




  1. Т. С. Перепанова, Р.С. Козлов, А.В. Дехнич, И.С. Палагин, А.Н. Шевелев, Е.М. Волкова, Д.К «Научно-исследовательский институт урологии». Эгамбердиев, Выбор бактерицидных препаратов при инфекции мочевыводящих путей. // Урология 2012, № 2, с. 4-8.




  1. Л.В. Диденко, Т.С. Перепанова, Э.Р. Толордава, Т.Г. Боровая, Н.В. Шевлягина, Д.К. Эгамбердиев, С.А. Голованов, Ю «Научно-исследовательский институт урологии».М. Романова. К вопросу об заразном генезе камешков почек (электронно-микроскопические исследование). // Урология, 2012, № 3, c 4-7




  1. Т. С. Перепанова, П.Л. Хазан, Е.М. Волкова, Д.К. Эгамбердиев, Э.Р. Толордава, Ю.М. Романова «Научно-исследовательский институт урологии». Препядствия исцеления рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. //Саратовский научно-медицинский журнальчик. 2011, Том7, №2,с 38-43

  2. Т.С. Перепанова, Ю.М. Романова, Л.В. Диденко, Э.Р. Толордава, Д.К. Эгамбердиев. К вопросу об заразном генезе мочевых «Научно-исследовательский институт урологии» камешков.// Тезисы доклада в кн. «VII Всероссийская научно-практическая конференция с междунарлдным ролью «Рациональная фармакотерапия в урологии» 9-10 февраля 2012г.». Москва, 2012.- С.80-81

  3. Т.С. Перепанова, Э.Р. Толордава, Д.К «Научно-исследовательский институт урологии». Эгамбердиев, Л.В. Диденко, С.А. Голованов, Ю.М. Романова, Связь инфекции мочевых путей и хим структуры камешков почек.// Тезисы доклада в кн. «VIII Всероссийская научно-практическая конференция с интернациональным ролью «Рациональная фармакотерапия в «Научно-исследовательский институт урологии» урологии» 7-8 февраля 2013г.». Москва, 2013.- С.12-13

  4. Т.С. Перепанова, Э.Р. Толордава, Л.В. Диденко, Ю.М. Романова, Д.К. Эгамбердиев. Роль уреазопродукции и возможности к биопленкообразованию уропатогенов в генезе камешков «Научно-исследовательский институт урологии» почек.// Тезисы доклада в кн. «VIII Всероссийская научно-практическая конференция с интернациональным ролью «Рациональная фармакотерапия в урологии» 7-8 февраля 2013г.». Москва, 2013.- С.10-11

  5. Т.С. Перепанова, Д.К. Эгамбердиев, Э.Р. Толордава, Л.В «Научно-исследовательский институт урологии». Диденко, Ю.М. Романова. Исследование бактериального состава на удаленных камнях почек.// Тезисы доклада в кн. «VIII Всероссийская научно-практическая конференция с интернациональным ролью «Рациональная фармакотерапия в урологии» 7-8 февраля 2013г.». Москва, 2013.- С.8-9


nauchnij-rukovoditel-ov-vorobeva.html
nauchnij-rukovoditel-st-nauch-sotr-kafedri-gradostroitelstva-chernoplechaya-an.html
nauchnij-rukovoditel-vahtel-lv-professor-kafedri-prakticheskoj-psihologii-doktor-psihologicheskih-nauk.html